《三级综合医院评审标准》
时间:2012-10-16 来源:郑州市银屑病研究所 点击: 次
一、医院功能与任务(50分)
(一)医疗服务(20分)
能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务.
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务;承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊.
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省.
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救.
4、开展心理卫生、门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.
(二)教学科研(15分)
1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才;承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务.
2、承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题.
(三)业务技术指导(10分)
履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作.
(四)预防保健(5分)
1、开展健康教育.
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作.
3、参与城市初级卫生保健工作.
二、科室设置(30分)
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应.科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要.业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势.
(一)临床科室(20分)
1、一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定.
2、二级专业科室
内科:应至少设7个科室,下列科室中前四个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室.
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室.
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室.
儿科:应设儿内、新生儿等专业科室.
3、重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立.全院应有3个以上的重点专科.每重点专科有20张病床.
4、应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
(二)医技科室及其他业务科室(10分)
除符合《医疗机构标准》外,还应设信息统计室图书馆(室)
三、人员配备(30 分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员,除应符合《医疗机构基本标准》外,还应满足下列条件:
(一)实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%,病床床位与病房护士之比不少于1:0.4,具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%,护理部正、副主任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务,主管护师、护士结构合理(10分)
(二)主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理.(6分)
(三)各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务,一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务.(7分)
(四)营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)
(五)输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定.(3分)
(六)医学院校附属医院以及教学医院,适当增加人员比例.
四、医院管理(140分)
(一)组织管理(25分)
1、医院应有健全的科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人员负责.
2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》,并结合医院实际,认真制定和不断完善医院工作制度,各级劳务类人员岗位职责和岗前教育制度,并组织实施,加强标准化管理.
3、医院实行目标管理,应制定中、长期发展规划和年度计划.作好执行进度发协调,检查、考核与评价.
4、建立健全院内、外的监督制度,定期对医院工作和医疗服务质量进行评价.
5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能,了解国内医院管理动态,强化科学管理意识;医院领导必须接受国家、省(自治区、直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书.职能科室的领导也要接受岗位培训.
6、设有在职人员培训计划和经费.
7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%.
(二)信息管理(22分)
1、有健全的信息管理组织和有关工作制度.
2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要.
3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行.
4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实行电子计算机管理.
5、各种统计、分析、编码及信息都必须遵循国家和部门颁发标准.
6、医院的各项信息必须真实、完整、准确,并及时分析、反馈与利用.
(三)财务管理 (15分)
1、严格执行国家的有关财会制度,加强财务经费自律.
2、严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价.
3、贯彻"勤俭办院"的方针,加强经营管理,逐步开展成本核算.
(四)设备管理(19分)
1、有健全的设备管理和维修组织,配备一定的工程技术人员.
2、医院设备实行计划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度.保证医疗工作需要.保证设备处于完好状态,提高使用效率,避免重复购置.
3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备,购置贵重仪器设备要经过论证.有关大型设备按卫生部有关规定执行.
4、贵重设备要建立档案,专人管理.
(五)总务管理 (19分)
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2、一般物质实行定额管理.有健全的采购验收、入库发放、报废等制度.
3、主动、及时为医学教研和职工生活服务.做到三下(下收、下送、下修),保证三通(水通、电通、气通),及时处理三漏(漏水、漏电、漏气),做到两满意(职工、病人).
4、有意外情况下的供电措施确保应急需要.
(六)建筑管理(8分)
1、医院建设要有总体规划,新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整,符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范.
2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理.室内采光、色彩设计符合卫生学要求.
3、医院旧建筑有定期维修计划,不得在危房中从事医疗活动.
(七)安全管理 (15分)
1、有健全的医院安全保卫管理组织.
2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价.
3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施,如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等.
4、消防设备齐全,标志醒目,定期检查更换,使用方便.
5、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度.
(八)环境管理 (17分)
1、保持医院清洁卫生.
2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟;保持整洁、安静.
3、搞好院内绿化、美化和道路硬化.
4、污水污物、放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定.
五、医疗管理与技术水平(480分)
(一)医疗管理 (105分)
1、建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度.有一位副院长分管业务工作.
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实施.
3、建立健全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准,并组织实施.
4、建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护理、医技、药品、病案、质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意见.必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会.
5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度.建立健全病历质量检查考核制度.加强院、科、主治医师三级的检查考核.病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见,不得弄虚作假.
6、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识.加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发现和纠正差错事故苗头.对已发现的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改进工作.
7、管理人员的技术培训、考核,建立医务人员技术档案.
8、门诊管理,改善服务态度,简化手续、方便群众,努力消除"三长一短"(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象,并有相应措施,内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊,其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗,承担指导低年资医师,帮助解决疑难问题的任务.本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上.
9、加强急诊科建设,执行急诊首诊负责制,按卫生部和各省、自治区、直辖市规定,在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实,保证医疗、抢救和转送病人的需要.
10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位.
11、医疗科室树立和坚持为临床第一线服务的思想,加强管理,保证质量,提高工作效率.缩短预约和发报告的时间.检验科必须建立室内质量控制系统,并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).
12、临床学术研究和临床用药的监督与指导.
(二)护理管理(75分)
1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定,建立健全护理管理体制.
2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制.要积极创造条件设护理副院长,实行三级或二级管理.
3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定,充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用,各级人员按技术职务上岗.
4、开展整体护理,有整体护理实施方案,通过模式病房逐步向全院推广.
5、建立整体护理病历,并不断完善.
6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程,并认真执行.
7、指定并完善护理质量管理方案,加强护理质量管理.
8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任,各病房应有负责教学的护理人员.
9、加强护理人员的培训,考核,建立业务技术档案,年培训率不低于15%;有分级培养目标、培养计划,并组织实施;对护理专业大专以上毕业生的培养,使用计划落实到个人.
10、加强护理管理人员的培训.护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书.
(三)"三基"、"三严"培训与管理(45分)
1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称"三基")训练,培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称"三严").
2、"三基"培训必须全员参与,"三基"考核必须人人达标.
3、要把"三严"作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终.
4、医护人员人人掌握心肺复苏急救术.
(四)医院感染管理(40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染.
2、有医院感染控制方案及管理制度,关有监测记录、效果、评价及改进设施.
3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度.
4、有医院感染的教育培训制度,医护人员必须树立无菌观念,严格进行正确的无菌技术操作.
5、有合理使用抗生素的管理办法.
6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求.
7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》.
8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求.
(五)输血管理 (15分)
1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定,输血工作纳入本地区血液站统一管理.不得自找血源、自采自供血源.
2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准,建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统.
3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续,输血前必须执行输血前的检验和核对制度.
4、严格掌握输血适应症,有合理用血和成分输血的管理办法.
5、有严格控制输血感染的方案及管理制度,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度.
6、输血科应达到卫生部有关规定的要求.
(六)技术水平(200分)
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平,能接受二级和部分三级医院的转诊.能正确处理复杂疑难病症.
1、临床科室(60分)
2、医技科室 (60分)
3、重点专科(60分)
(1)能开展部分重点专科诊疗技术,每个重点专科要达到国内或省级先进行列.
(2)科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务,在国内本专业学术领域有一定的知名度.
(3)专业人才形成梯队.
(4)能开展与重点相适应的实验研究.
(5)部(委)、省级以上科研成果.
(6)国际间的学术交流.
(7)每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇.
4、护理(20分)
(1)重点专科护理达到国内先进水平.
(2)开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导.
(3)能承担中、高等卫生学校护理专业的临床教学.
(4)开展护理科研,每年护理科研或革新项目≥2项.
(5)每年在省以上刊物发表的论文≥3篇.
六、教学、科研管理与水平 (105分)
(一)教学科研管理 (45分)
1、有与功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理组织,医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作.
2、有切实可行的教学科研规划和工作计划,并组织实施与评价.
3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价.
4、有比较稳定的教师队伍并建立备课、评教、评学和检查性听课制度.
5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要.
6、执行卫生部有关"教学医院"的管理规定.
(二)教学、科研水平 (60分)
医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平.
1、完成高等医学院校的临床实习任务.
2、独立培养硕士或博士研究生.
3、毕业后教育继续教育和进修教育正规、严格、效果好.
4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项.
5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次.
6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项.
七、思想政治工作与医德医风建设(65分)
(一)贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针,坚持为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位. (10分)
(二)有相应的管理体系和教育体制度.(5分)
(三)坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育.(5分)
(四)加强医德医风建设,贯彻《医务人员医德规范及实施办法》,建立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明.(13分)
(五)以病人为中心,优质服务.(13分)
(六)提倡敬业精神,对技术精益求精,对工作认真负责.(6分)
(七)建立健全群众和社会监督制度,患者、合同单位对医院的满意度≥85%.(13分)
八、统计指标(100分)
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%.
2、手术前后符合率≥90%.
3、临床主要诊断与病理符合率≥50%.
4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者,此项不占分).
5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者,此项不占分).
6、大型X光机检查阳性率≥50%.
7、X光摄甲片率≥40%.
8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120).
9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2).
10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上.
11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%.
12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外).
13、急诊危重病人抢救成功率≥80%.
14、病房危重病人抢救成功率≥84%.
15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%.
16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平.
17、住院产妇死亡率≤0.02%.
18、活产新生儿死亡率≤0.5%.
19、麻醉死亡率≤0.02%.
20、门诊处方合格率≥95%.
21、门诊病历书写格式合格率≥90%.
22、甲级病案率≥90%(无丙级病案).
23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)
24、一人一针一管一灭菌执行率100%.
25、住院病人治疗饮食就餐率100%.
26、住院病人就餐率≥80%.
27、医院感染率≤10%.
28、医院感染漏报率≤20%.
29、无菌手术切口感染率≥0.5%.
30、病床使用率适宜范围85%-93%.
31、平均住院日≤18天.
32、病床周转次数≥17次/年.
33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%.
34、完成指令性任务100%.
35、卫生技术人员"三基"考核合格率(合格标准为80分)100%.
36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%.
37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%.
38、特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%.
39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要,护理文件由各地自定).
40、开展整体护理病房数≥20%.
41、急救物品完好率100%.
42、常规器械消毒灭菌合格率100%.
43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%.
44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外).
45、成分输血使用率70%计算公式:
年度各种成分血使用量(袋)子/年度各种成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%
46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准.
47、单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准.
48、单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准.
49、法定报告传染漏报率0.
50.医疗责任事故发生次数0.
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